機器設定お申込

お申込み

お申込みにつきましては、下記のメールフォームよりご連絡ください。
後日、弊社よりご確認のご連絡をさせていただきます。

お申込内容　※
ご希望機種　※
設置台数　※	台
時間設定　※
料金設定　※
店舗様専用暗証番号 (ご購入の場合）	（4桁数字）
店舗様専用暗証番号 (ご購入の場合）	システム設定用緊急解除用暗証番号と同じ番号は避けてください。
緊急解除用暗証番号 (ご購入の場合）	（4桁数字）
緊急解除用暗証番号 (ご購入の場合）	充電ボックス解除用店舗様専用暗証番号と同じ番号は避けてください。
充電ボックスカバー	標準装備　スケルトングレー
充電ボックスコネクタ	1本目	2本目
左ボックス
中央ボックス
右ボックス
設置店舗名（貴社名）　※
現場ご担当者名
郵便番号
都道府県
市町村
建物名・号数
ＴＥＬ　　※
ＦＡＸ
メールアドレス　　※
メールアドレス（再入力）※
現地設置作業	※弊社近県のみとなります
設置希望日	○ ○月 ○ ○日
その他　ご質問がございましたらご記入ください。

「確認」ボタンを押して記載内容をご確認ください。